様式第５号（第８条関係）

総社市認可地縁団体印鑑登録廃止申請書
平成　　年　　月　　日　　
　　総社市長　片岡　聡一　様
廃止しようとする
認可地縁団体印鑑		認可地縁団体の
名称		
		認可地縁団体の
事務所の所在地		
				
		（資格）
代表者等氏名	
（　　　　　　　　　　　）
印　	
		生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
		住所		

　
上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録の廃止を申請します。
　　申請者　□本　人　　□代理人（※）
　　　　　　住　　所
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※　代理人とは，地方自治法施行規則第１９条第１項の規定により告示されている代理人をいいます。
（注意事項）
　１　この申請は、本人が自ら手続きをしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　２　登録している認可地縁団体印鑑を亡失された場合は、総社市において登録されている代表者等の個人の印を（資格）代表者等氏名欄の氏名の次に押印し、個人の印の印鑑登録証明書を添付してください。（代理人による申請の場合も、必ず代表者等の個人の印を押印してください。）
　３　（資格）代表者等氏名欄の（　）には、代表者、職務代行者、仮理事、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
　４　申請者欄は、申請者が本人及び代理人のいずれの場合も申請者の住所及び氏名を記入のうえ、押印してください。