様式第１１号（第９条関係）

墓地廃止許可申請書

年　　　月　　　日　

　 総社市長　　　　　様

　　　　　　　 申請者

	主たる事務所の
住所又は従たる
事務所の所在地		
	フ　リ　ガ　ナ		印		
	氏　名（名 称）				
	法人にあつては，
代表者の氏名				
	電  話  番  号	（　　　　）　　－	

　 墓地（納骨堂・火葬場）の廃止の許可を受けたいので，墓地等の経営の許可等に関する条例（昭和６２年岡山県条例第１４号）第１２条第１項の規定により，次のとおり申請します。

名　　称		所在地	市　　　　　町
郡　　　　　村	
改葬の必要性の有無(墓地･納骨堂)	　　　　　　　　　有　　　　　　　・　　　　　　　無	
墓地(納骨堂･火葬場)の敷地	大　字	字	地　番	面　積	大　字	字	地　番	面　積	
				 　　㎡				　　　㎡	
					合　　　　　計	　　　　㎡	
廃止の理由		

備 考

　１　改葬を必要とする場合には，改葬の内容を明らかにした書類を添付すること。
　２　知事が必要と認める書類を添付すること。