様式第１３号（第１５条関係）

墓地工事完了検査申請書

年　　　月　　　日　

　 総社市長　　　　様

　　　　　　申請者

 　 　主たる事務所
住所  又は従たる事
      務所の所在地		
	フ  リ  ガ  ナ		印		
	氏　名（名　称）				
	法人にあつては，
代表者の氏名				
	電　話　番　号	（　　　　　）　　　－	

墓地(納骨堂･火葬場）の工事の完了検査を受けたいので，墓地等の経営の許可等に関する条例(昭和６２年岡山県条例第１４号）第２５条第１項の規定により，次のとおり申請します。

墓地(納骨堂･火葬場）の名称		
工事をした土地の所在地		
工事完了年月日	
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
許可年月日・許可番号	　　　　　年　　月　　日　　総社市指令環第　　　　号	
工事施行者住所氏名		
その他