様式第１２号（第１４条関係）

墓地工事着手届出書

年　　月　　日

　 総社市長　　　　　様

申請者 

 　　 主たる事務所
住所  又は従たる事
      務所の所在地		
	フリガナ		印		
	氏　　名（名 称）				
	法人にあつては，
代表者の氏名				
	電話番号	（　　　　　　）　 　－	

墓地（納骨堂・火葬場）の工事に着手するので，墓地等の経営の許可等に関する条例（昭和６２年岡山県条例第１４号）第２４条の規定により，次のとおり届け出ます。

墓地(納骨堂･火葬場)の名称		
所　　　　 在　　　　 地		
許可年月日・許可番号	年　　月　　日　　総社市指令環第　　　号	
工事着手予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事施行者	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
工事監理責任者	住　所		
	氏　名		
	連絡場所	　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）