居宅介護支援事業者に係る申請・届出・様式について

居宅介護支援事業者に係る関係書類・様式のダウンロードはこちらから

居宅介護支援事業者の指定後の変更届出について

　居宅介護支援事業者の指定後の変更届出について、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、10日以内に変更届出書を添付書類とともに提出する必要があります。

変更届出が必要な事項及び添付書類

　変更の届出が必要な事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。

居宅介護支援事業所

　変更届出事項及び必要な添付書類一覧 [PDFファイル／127KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

　既に「体制等に関する届出書」で届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を添付書類とともに提出する必要があります。

提出期限及び加算算定開始月

• 届出日：毎月15日以前
  加算算定開始月：翌月
• 届出日：毎月16日以降
  加算算定開始月：翌々月

関係書類・様式

居宅介護支援

　厚生労働省が示す様式例とは一部異なりますので、ここに掲載した様式をお使いください。
1　指定申請書 [Excelファイル／30KB]
2　指定更新申請書 [Excelファイル／18KB]
3　変更届出書 [Excelファイル／27KB]
4　廃止・休止届出書 [Excelファイル／27KB]
5　再開届出書 [Excelファイル／25KB]
6　付表 [Excelファイル／17KB]
7　勤務形態一覧表 [Excelファイル／103KB]
8　申請者組織体制図（市参考様式） [Excelファイル／20KB]
9　管理者経歴書（参考様式2） [Excelファイル／12KB]
10　就任承諾書（市参考様式） [Excelファイル／32KB]
11　平面図（参考様式3） [Excelファイル／15KB]
12　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） [Excelファイル／12KB]
13　誓約書（参考様式6） [Excelファイル／595KB]
14　介護支援専門員一覧（参考様式7） [Excelファイル／6KB]
15　更新時省略申告書（居宅介護支援） [Excelファイル／26KB]
16　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表（R6月4日～） [Excelファイル／49KB]
17　特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-3） [Excelファイル／37KB]
18　特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算に係る確認表（別紙10-3付表） [Excelファイル／47KB]
19　情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 [Excelファイル／28KB]
20　中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書（別紙2） [Excelファイル／47KB]
21　介護保険業務管理体制（整備・区分変更）届出書 [Wordファイル／17KB]
22　介護保険業務管理体制変更事項届出書 [Wordファイル／15KB]
23　居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式例 [Excelファイル／51KB]
24　関係市町村等との連携の内容 [Wordファイル／28KB]
24－2　関係市町村等との連携内容（参考例） [Wordファイル／30KB]
25　社会保険等への加入状況に係る確認票（様式第1号の2） [Wordファイル／25KB]
26　管理者確保のための計画書 [Wordファイル／19KB]