介護予防・日常生活支援総合事業にかかる申請・届出・様式について

下記からダウンロードし、必要事項を記入のうえ郵送もしくは持参により提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業に関する関係様式・規則・要綱等

第1号事業者関係様式

厚生労働省が示す様式例とは一部異なりますので、ここに掲載した様式をお使いください。

1. 指定申請書 [Excelファイル／33KB]
2. 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
3. 変更届出書 [Excelファイル／22KB]
4. 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／29KB]
5. 旧介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項（付表1） [Excelファイル／74KB]
6. 旧介護予防通所サービスの指定に係る記載事項（付表4） [Excelファイル／139KB]
7. 基準緩和通所サービスの指定に係る記載事項（付表5） [Excelファイル／100KB]
8. 短期集中通所サービスの指定に係る記載事項（付表6） [Excelファイル／107KB]
9. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出書・一覧表（R6年4月～） [Excelファイル／64KB]
10. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出書・一覧表（R6年6月～） [Excelファイル／68KB]
11. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／158KB]
12. 経歴書（参考様式2） [Excelファイル／19KB]
13. 平面図（参考様式3） [Excelファイル／15KB]
14. 設備等一覧表（参考様式4） [Excelファイル／11KB]
15. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） [Excelファイル／12KB]
16. 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式6の3） [Wordファイル／38KB]
17. 誓約書関係条文 [PDFファイル／45KB]
18. 申請者組織体制図（市参考様式） [Excelファイル／32KB]
19. 就任承諾書（市参考様式） [Excelファイル／32KB]
20. サービス提供実施単位一覧表(参考様式8) [Wordファイル／14KB]
21. 中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書（別紙2） [Excelファイル／39KB]
22. 社会福祉主事任用資格に関する科目の修得証明書（市参考様式） [Wordファイル／30KB]
23. 研修受講者（受講見込）の氏名（参考様式10） [Wordファイル／34KB]
24. 事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙5－2） [Excelファイル／12KB]
25. 更新時省略申告書（通所型サービス） [Excelファイル／29KB]
26. 更新時省略申告書（訪問型サービス） [Excelファイル／29KB]
27. 社会保険等への加入状況について [Wordファイル／28KB]
28. 総社市被保険者一覧（市外事業所用） [Excelファイル／10KB]
29. 訪問介護・訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／17KB]
30. 口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／14KB]
31. 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について [Excelファイル／11KB]
32. サービス連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／16KB]

総合事業の実施に関する規則・要綱等

• 総社市旧介護予防訪問サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準等を定める規則 [PDFファイル／297KB]
• 総社市旧介護予防通所サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準等を定める規則 [PDFファイル／312KB]
• 総社市基準緩和通所サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準等を定める規則 [PDFファイル／307KB]
• 総社市短期集中通所サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準等を定める規則 [PDFファイル／310KB]
• 総社市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者の指定等に関する規則 [PDFファイル／583KB]
• 総社市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業に要する費用の額の算定基準等に関する要綱 [PDFファイル／319KB]

第1号事業者の指定後の変更届出について

　第1号事業者の指定後の変更届出について、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、10日以内に変更届出書（様式第5号）を添付書類とともに提出する必要があります。

変更届出が必要な事項及び添付書類

　変更の届出が必要な事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。
　変更届出事項及び必要な添付書類一覧 [PDFファイル／173KB]

事業費算定に係る体制等に関する届出について

　既に「体制等に関する届出書」で届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「変更届出書（様式第5号）」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を添付書類とともに提出する必要があります。

提出期限及び加算算定開始月

• 届出日：毎月15日以前
  加算算定開始月：翌月
• 届出日：毎月16日以降
  加算算定開始月：翌々月

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出に必要な添付書類

※新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、添付書類が必要となります。
　添付書類一覧表 [Excelファイル／11KB]