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介護保険に関する申請書

ページID:0001576 更新日:2026年2月25日更新 印刷ページ表示

介護保険

表1
カテゴリー 様式名 必要な添付書類等
サービスを利用するにはサービス事業所情報 介護保険[要介護認定・要支援認定]申請書 [PDFファイル/167KB]
  • 介護保険被保険者証
    (オレンジ色)
介護保険[要介護認定・要支援認定]申請取下書 [PDFファイル/68KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/100KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/130KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型】 [PDFファイル/114KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/76KB] 申請者の身分証明書の写し
利用者負担の支払い 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/204KB]  
住宅改修費の支給 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/115KB]

(工事前・事前審査時)

  • 介護保険居宅介護(介護予防)
    住宅改修費支給申請書
  • 工事費見積書
    (内訳がわかるもの)
  • 工事計画書
    (整備前・整備予定図面)
  • ケアマネジャー等の理由書
    整備前写真(日付入)
  • 住宅改修の承諾書
    (改修者と住宅所有者が異なる場合)
    (工事完了後)
  • 施工業者等への支払領収書
    ​(宛名は利用者本人で原則、原本)
  • 改修の完成写真(日付入)

※書類提出時に着工日

と完成日をお知らせください

住宅改修の承諾書 [PDFファイル/41KB]
住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル/152KB]
委任状(償還払い) [PDFファイル/61KB]
介護保険福祉用具
購入費の支給
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/137KB] 福祉用具購入の領収書
購入した福祉用具の写真
又はパンフレットのコピー
介護保険要介護
認定等審査資料
の請求
認定審査資料情報開示請求書(被保険者・家族等用) [PDFファイル/131KB]  
認定審査資料情報提供請求書(ケアマネジャー等用) [PDFファイル/143KB]
認定審査資料情報提供請求書(別紙) [PDFファイル/40KB]
おむつ代の医療費控除 <令和5年分までの確定申告用>
おむつ使用証明書(1年目) [PDFファイル/87KB]
おむつ代について医療費控除を初めて受けられる方は、医師の証明書が必要です。
おむつ代の医療費控除の証明申請書(2年目以降) [PDFファイル/90KB]
<令和6年分以降の確定申告用>
おむつ代の医療費控除の証明申請書 [Wordファイル/43KB]
 
介護保険料 介護保険料納付証明書 [PDFファイル/56KB]
  • 申請者の身分証明書の写し
  • 返信先のある返信用封筒(110円)
    (郵送での証明請求の場合)

※年末調整・確定申告のための使用に限ります

事業所向けの情報・様式 取下げ依頼書(介護報酬・総合事業費請求明細) [PDFファイル/147KB]  
主治医意見書作成料取下げ同意書 [PDFファイル/83KB]
軽度者への指定(介護予防)福祉用具貸与の例外給付確認申請書 [PDFファイル/221KB]
介護保険事業者・事故報告 [Excelファイル/13KB]
介護保険施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/20KB]
グループホーム入所・退所連絡票 [PDFファイル/71KB]

利用上の注意

  • 印字する際、縮小・拡大はしないでください。
  • 感熱紙等、長期保存に耐えられない紙への印刷はご遠慮ください。また、印字等が読みとれない場合は申請書を書き直していただくこともありますので、ご了承ください。
  • 添付ファイルは新しい画面で開きます
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Reader(無償)が必要です。

印刷機器をお持ちでない方

 プリンターなど印刷機器をお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用してダウンロードした申請書などを印刷することもできます。詳しくは次のページをご覧ください。
 なお、プリントサービスのご利用に当たり、コンビニエンスストアなどでの印刷の際にプリント料金が掛かります。

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