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健康診査・予防接種に関する申請書

ページID：0001575 更新日：2026年2月25日更新 印刷ページ表示

健康づくり・福祉

表1
カテゴリー 様式名 ファイル形式
健康診査 人間ドック費用給付申請書 人間ドック費用給付申請書 [PDFファイル／84KB]
人間ドック質問票　国民健康保険者の方 人間ドック質問票　国民健康保険者の方 [PDFファイル／147KB]
人間ドック質問票　後期高齢者医療保険者の方 人間ドック質問票　後期高齢者医療保険者の方​ [PDFファイル／223KB]
健康診査等費用免除申請書 健康診査等費用免除申請書​ [Wordファイル／37KB]
予防接種 総社市予防接種費用免除申請書 総社市予防接種費用免除申請書​ [PDFファイル／159KB]
総社市予防接種費用免除委任状 総社市予防接種費用免除委任状​ [PDFファイル／308KB]

利用上の注意

  • 印字する際、縮小・拡大はしないでください。
  • 感熱紙等、長期保存に耐えられない紙への印刷はご遠慮ください。また、印字等が読みとれない場合は申請書を書き直していただくこともありますので、ご了承ください。
  • 添付ファイルは新しい画面で開きます
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Reader（無償）が必要です。

印刷機器をお持ちでない方

　プリンターなど印刷機器をお持ちでない方は、コンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用してダウンロードした申請書などを印刷することもできます。詳しくは次のページをご覧ください。
　なお、プリントサービスのご利用に当たり、コンビニエンスストアなどでの印刷の際にプリント料金が掛かります。

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