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下記からダウンロードし、必要事項を記入のうえ郵送もしくは持参により提出してください。
厚生労働省が示す様式例とは一部異なりますので、ここに掲載した様式をお使いください。
１ 指定申請書 （33kbyte）
２ 指定更新申請書 （30kbyte）
３ 変更届出書 （23kbyte）
４ 廃止・休止・再開届出書 （30kbyte）
５ 旧介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項（付表１） （74kbyte）
６ 旧介護予防通所サービスの指定に係る記載事項（付表４） （139kbyte））
７ 基準緩和通所サービスの指定に係る記載事項（付表５） （100kbyte）
８ 短期集中通所サービスの指定に係る記載事項（付表６） （107kbyte）
９ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出書・一覧表（Ｒ６．４～） （64kbyte）
10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出書・一覧表（Ｒ６．６～） （68kbyte）
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
12 経歴書（参考様式２） （19kbyte）
13 平面図（参考様式３） （16kbyte）
14 設備等一覧表（参考様式４） （12kbyte）
15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式５） （12kbyte）
16 介護保険法第１１５条の４５の５第２項に該当しないことを誓約する書面（参考様式６の３） （38kbyte）
17 誓約書関係条文 （45kbyte）
18 申請者組織体制図（市参考様式） （32kbyte）
19 就任承諾書（市参考様式） （32kbyte）
20 サービス提供実施単位一覧表(参考様式８) （14kbyte）
21 中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書（別紙２） （39kbyte）
22 社会福祉主事任用資格に関する科目の修得証明書（市参考様式） （30kbyte）
23 研修受講者（受講見込）の氏名（参考様式１０） （34kbyte）
24 事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙５－２） （13kbyte）
25 更新時省略申告書（通所型サービス） （29kbyte）
26 更新時省略申告書（訪問型サービス） （29kbyte）
27 社会保険等への加入状況について （28kbyte）
28 総社市被保険者一覧（市外事業所用） （11kbyte）
29 訪問介護・訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （17kbyte）
30 口腔連携強化加算に関する届出書 （14kbyte）
31 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （11kbyte）
32 サービス連携強化加算に関する届出書 （16kbyte）
第1号事業者の指定後の変更届出について、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、１０日以内に変更届出書（様式第５号）を添付書類とともに提出する必要があります。
変更の届出が必要な事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。
変更届出事項及び必要な添付書類一覧 （174kbyte）
既に「体制等に関する届出書」で届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「変更届出書（様式第５号）」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を添付書類とともに提出する必要があります。
※新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、添付書類が必要となります。
添付書類一覧表 （11kbyte）