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地域包括支援センター

介護予防支援事業所の指定後の変更届出について

護予防支援事業所の指定後の変更届出について

介護予防支援事業所の指定後の変更届出について(介護保険法第115条の25第1項)、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、10日以内に変更届出書(様式第4号)を添付書類とともに提出する必要があります。

更届出が必要な事項

変更の届出が必要な事項(介護保険法施行規則第131条の13第1項(第140条の30第1項))を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。
◎介護予防支援事業所
  変更届出事項及び必要な添付書類一覧 (127kbyte)pdf

手続書類

変更届出書(様式第4号(第5条関係))  (27kbyte)xls
付表 (18kbyte)xls

(参考様式)
従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (38kbyte)xls
管理者経歴書(参考様式2) (13kbyte)xls
平面図(参考様式3) (10kbyte)xls
誓約書(参考様式6の2) (41kbyte)doc 
当該事業所に勤務する介護予防ケアマネジメント従事者一覧(参考様式7の2) (12kbyte)xls

お問い合わせ

部署: 長寿介護課 介護保険係
住所: 〒719-1192 総社市中央一丁目1番1号
電話番号: 0866-92-8369
E-mail: choju@city.soja.okayama.jp
 

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