地域密着型サービス事業者に係る関係書類・様式のダウンロードはこちらから
地域密着型サービス事業者の指定後の変更届出について、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、１０日以内に変更届出書（様式第４号）を添付書類とともに提出する必要があります。
変更の届出が必要な事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。◎地域密着型サービス事業所 変更届出事項及び必要な添付書類一覧 （127kbyte）
既に「体制等に関する届出書」で届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「変更届出書（様式第３号）」、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者用＞」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）」を添付書類とともに提出する必要があります。
◎（介護予防）小規模多機能型居宅介護◎地域密着型通所介護
◎（介護予防）認知症対応型共同生活介護
※新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、添付書類が必要となります。 添付書類一覧表 （22kbyte）
介護保険法第７０条の２第１項の規定により、介護保険事業者の指定の効力について６年間の有効期間が設けられています。このため有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新を受ける必要があります。
更新時期が近づきましたら、対象となる事業者にお知らせしますので、更新を希望する事業者は、必要書類を整えた上で更新申請受付最終日までに申請を行ってください。 審査の結果、適切な更新申請に対しては、有効期間満了日までに更新通知書を送付します。指定基準、運営基準を満たすことができないと見込まれる事業者は、指定の更新を受けることができません。 なお、更新を希望しない事業者は、現在サービス提供をしている利用者に対し廃止後の対応を行うとともに、その旨を市に連絡ください。※総社市以外の被保険者にサービス提供をしている事業者は、当該市町村に対しても更新申請を行う必要があります。詳細は当該市町村にご確認ください。
地域密着型通所介護事業者の新規指定には、あらかじめ本市が設置する地域密着型サービス運営委員会からの意見聴取が必要となっています。そのため、指定申請前に事前協議の届出を提出する必要があります。
厚生労働省が示す様式例とは一部異なりますので、ここに掲載した様式をお使いください。１ 指定申請書 （27kbyte）２ 指定更新申請書 （28kbyte）３ 変更届出書 （22kbyte）４ 廃止・休止届出書 （22kbyte） ５ 再開届出書 （19kbyte） ６－１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表（Ｒ６．４～） （82kbyte）６－２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表（Ｒ６．６～） （87kbyte） ７ （小規模多機能型居宅介護）付表３ 指定に係る記載事項 （23kbyte）８ （認知症対応型共同生活介護）付表４ 指定に係る記載事項 （24kbyte）９ （地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）付表６ 指定に係る記載事項 （26kbyte）１０ （地域密着型通所介護）付表９ 指定に係る記載事項 （18kbyte）１１ （地域密着型通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （21kbyte）１２ （認知症対応型共同生活介護・小規模多機能型居宅介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （21kbyte）１３ （地域密着型介護老人福祉施設）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （21kbyte）１４ 管理者経歴書（参考様式２） （13kbyte）１５ 就任承諾書（市参考様式） （32kbyte） １６ 平面図（参考様式３） （16kbyte）１７ 社会福祉主事任用資格に関する科目の修得証明書(市参考様式) （30kbyte）１８ 申請者組織体制図（市参考様式） （32kbyte）１９ 設備等一覧表（参考様式４） （12kbyte）２０ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式５） （12kbyte）２１ 誓約書（参考様式６） （596kbyte） ２２ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式７） （7kbyte）２３ 研修受講の確約書(計画作成者） （26kbyte） ２４ 研修受講の確約書（管理者） （30kbyte） ２５ 研修受講の確約書(代表者） （24kbyte） ２６ （地域密着型通所介護）別紙12-3付表サービス提供体制強化加算に係る確認表(1)(2)（3） （34kbyte）２７ （地域密着型介護老人福祉施設）認知症専門ケア加算に関する確認書（別添7） （38kbyte）２８ （認知症対応型共同生活介護）認知症専門ケア加算に関する確認書（別添7） （39kbyte）２９ （地域密着型通所介護）認知症加算に係る確認表 （26kbyte）３０ （地域密着型通所介護）中重度者ケア体制加算に係る確認表 （26kbyte）３１ （認知症対応型共同生活介護）加算チェックシート(様式15-1) （45kbyte）３２ （小規模多機能型居宅介護）加算チェックシート（様式15-2） （49kbyte）３３ 介護保険業務管理体制(整備・区分変更)届出書 （17kbyte）３４ 介護保険業務管理体制変更事項届出書 （16kbyte）３５ 指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 （63kbyte）３６ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（地域密着）（別紙５-２） （49kbyte）３７ （地域密着型通所介護）更新時省略申告書 （29kbyte） ３８ （小規模多機能型居宅介護）更新時省略申告書 （29kbyte） ３９ （認知症対応型共同生活介護）更新時省略申告書 （29kbyte） ４０ 社会保険等への加入状況について （28kbyte）４１ （地域密着通所介護）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（30kbte)４２ （小規模多機能居宅介護） 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書 （19kbyte）４３ （小規模多機能居宅介護） 看取り連携体制加算に係る届出書 （20kbyte）４４ （小規模多機能居宅介護） 訪問体制強化加算に係る届出書 （21kbyte）４５ （小規模多機能居宅介護） 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （27kbyte）４６ （小規模多機能居宅介護） 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （22kbyte）４７ （小規模多機能居宅介護） サービス提供体制強化加算に関する届出書 （18kbyte）４８ （認知症対応型共同生活介護） 夜間支援体制加算に係る届出書 （19kbyte）４９ （認知症対応型共同生活介護） 看取り介護加算に係る届出書 （19kbyte）５０ （認知症対応型共同生活介護） 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書 （19kbyte）５１ （認知症対応型共同生活介護） 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書 （19kbyte）５２ （認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設） 認知症専門ケア加算に係る届出書 （20kbyte）５３ （認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設） 認知症チームケア推進加算 （21kbyte）５４ （認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設） 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （21kbyte）５５ （認知症対応型共同生活介護） 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （22kbyte）５６ （認知症対応型共同生活介護） サービス提供体制強化加算に関する届出書５７ （地域密着型介護老人福祉施設） テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （21kbyte）５８ （地域密着型介護老人福祉施設） テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に関する届出書 （19kbyte）５９ （地域密着型介護老人福祉施設） 看護体制加算に係る届出書 （17kbyte）６０ （地域密着型介護老人福祉施設） 栄養マネジメント体制加算に関する届出書 （18kbyte）６１ （地域密着型介護老人福祉施設） 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （17kbyte）６２ （地域密着型介護老人福祉施設） 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （17kbyte）６３ （地域密着型介護老人福祉施設） 看取り介護体制に係る届出書 （17kbyte）６４ （地域密着型介護老人福祉施設） 認知症専門ケア加算に係る届出書 （20kbyte）６５ （地域密着型介護老人福祉施設） 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （22kbyte）６６ （地域密着型介護老人福祉施設） サービス提供体制強化加算に関する届出書 （17kbyte）６７ （地域密着型通所介護） 中重度者ケア体制加算に係る届出書 （19kbyte）６８ （地域密着型通所介護） 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （23kbyte）６９ （地域密着型通所介護） 認知症加算に係る届出書 （20kbyte）７０ （地域密着型通所介護） 利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （24kbyte）７１ （地域密着型通所介護） サービス提供体制強化加算 （15kbyte）
