本文へジャンプ
総社市
文字サイズ
文字拡大文字サイズを標準に戻す文字縮小
背景切り替え
Language 
現在位置:HOMEの中の医療・福祉の中の介護保険の中の事業所向けの情報の中の介護予防・日常生活支援総合事業から介護予防・日常生活支援総合事業にかかる申請・届出・様式について
 
組織から探す
施設一覧

介護予防・日常生活支援総合事業にかかる申請・届出・様式について


 下記からダウンロードし、必要事項を記入のうえ郵送もしくは持参により提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業に関する関係様式・規則・要綱等


第1号事業者関係様式

 厚生労働省が示す様式例とは一部異なりますので、ここに掲載した様式をお使いください。
1 指定申請書 (36kbyte)xls 
2 指定更新申請書 (41kbyte)xls 
3 変更届出書 (28kbyte)xls
4 廃止・休止・再開届出書 (29kbyte)xls
5 旧介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項(付表1) (74kbyte)xls
6 旧介護予防通所サービスの指定に係る記載事項(付表4) (139kbyte)xls
7 基準緩和通所サービスの指定に係る記載事項(付表5) (100kbyte)xls
8 短期集中通所サービスの指定に係る記載事項(付表6)  (107kbyte)xls
9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出書・一覧表 (78kbyte)xls 
10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1 訪問)  (64kbyte)xls
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1 通所)  (61kbyte)xls
12 経歴書(参考様式2)  (19kbyte)xls
13 平面図(参考様式3) (16kbyte)xls
14 設備等一覧表(参考様式4)  (12kbyte)xls
15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (12kbyte)xls
16 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面(参考様式6の3) (38kbyte)doc
17 誓約書関係条文 (45kbyte)pdf
18 申請者組織体制図(市参考様式) (32kbyte)xls
19 就任承諾書(市参考様式) (32kbyte)xls 
20 サービス提供実施単位一覧表(参考様式8) (14kbyte)doc
21 中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書(別紙2) (39kbyte)xls
22 社会福祉主事任用資格に関する科目の修得証明書(市参考様式) (30kbyte)doc
23 研修受講者(受講見込)の氏名(参考様式10) (34kbyte)doc
24 事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2) (13kbyte)xls
25 更新時省略申告書(通所型サービス) (29kbyte)xls 
26 更新時省略申告書(訪問型サービス) (29kbyte)xls 
27 社会保険等への加入状況について (28kbyte)doc
28 総社市被保険者一覧(市外事業所用) (11kbyte)xls


総合事業の実施に関する規則・要綱等



第1号事業者の指定後の変更届出について

 第1号事業者の指定後の変更届出について、既に申請・届出をしている事項について変更があった場合は、10日以内に変更届出書(様式第5号)を添付書類とともに提出する必要があります。

変更届出が必要な事項及び添付書類

 変更の届出が必要な事項を確認の上、変更内容に必要な添付書類とともに郵送もしくは持参により提出してください。
  変更届出事項及び必要な添付書類一覧 (127kbyte)pdf

事業費算定に係る体制等に関する届出について

 既に「体制等に関する届出書」で届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「変更届出書(様式第5号)」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」を添付書類とともに提出する必要があります。

提出期限及び加算算定開始月

  • 届出日:毎月15日以前
     加算算定開始月:翌月
  • 届出日:毎月16日以降
     加算算定開始月:翌々月

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出に必要な添付書類

※新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、添付書類が必要となります。
  添付書類一覧表 (118kbyte)pdf 

お問い合わせ

部署: 長寿介護課
住所: 〒719-1192 総社市中央一丁目1番1号
電話番号: 0866-92-8373
E-mail: choju@city.soja.okayama.jp
 

よりよいホームページにするため、皆さまのご意見をお聞かせください

お求めの情報が十分掲載されていましたか?
このページの先頭へ