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介護保険

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介護保険[要介護認定・要支援認定]申請書 (70kbyte)pdf・介護保険被保険者証
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介護保険[要介護認定・要支援認定]申請取下書 (35kbyte)pdf
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (47kbyte)pdf
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (57kbyte)pdf 
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型】 (56kbyte)pdf
介護保険被保険者証等再交付申請書 (31kbyte)pdf申請者の身分証明書の写し
   
利用者負担の支払い 介護保険負担限度額認定申請書 (73kbyte)pdf 
高額介護(予防)サービス費支給申請書 (57kbyte)pdf
   
住宅改修費の支給 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書  (57kbyte)pdf(工事前・事前審査時)
・介護保険居宅介護(介護予防)
住宅改修費支給申請書
・工事費見積書
(内訳がわかるもの)
・工事計画書
(整備前・整備予定図面)
・ケアマネジャー等の理由書
整備前写真(日付入)
・住宅改修の承諾書
(改修者と住宅所有者が異なる場合)

(工事完了後)
・施工業者等への支払領収書
(宛名は利用者本人で原則、原本)
・改修の完成写真(日付入)

※書類提出時に着工日
と完成日をお知らせください
住宅改修の承諾書 (20kbyte)pdf
住宅改修が必要な理由書 (78kbyte)pdf
委任状(償還払い) (28kbyte)pdf
   
介護保険福祉用具
購入費の支給
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (59kbyte)pdf福祉用具購入の領収書
購入した福祉用具の写真
又はパンフレットのコピー
 
介護保険要介護
認定等審査資料
の請求
認定審査資料情報開示請求書(被保険者・家族等用) (53kbyte)pdf 
認定審査資料情報開示請求書(ケアマネジャー等用) (63kbyte)pdf 
認定審査資料情報開示請求書(別紙) (38kbyte)pdf 
   
おむつ代の医療費控除 おむつ使用証明書(1年目) (45kbyte)pdfおむつ代について医療費控除を初めて受けられる方は、医師の証明書が必要です。
おむつ代の医療費控除の証明申請書(2年目以降) (44kbyte)pdf
   
介護保険料 介護保険料納付証明書 (26kbyte)pdf ・申請者の身分証明書の写し
 ・返信先のある返信用封筒(82円)
 (郵送での証明請求の場合)
 ※年末調整・確定申告のための使用に限ります
   
事業所向けの情報・様式 取下げ依頼書(介護報酬・総合事業費請求明細) (63kbyte)pdf  
主治医意見書作成料取下げ同意書 (52kbyte)pdf
軽度者への指定(介護予防)福祉用具貸与の例外給付確認申請書 (149kbyte)pdf
介護保険事業者・事故報告 (76kbyte)pdf
介護保険施設入所・退所連絡票 (20kbyte)pdf
   
在宅高齢者サービス 高齢者給食サービス申請書 (23kbyte)pdf 

利用上の注意

  • 印字する際、縮小・拡大はしないでください。
  • 感熱紙等、長期保存に耐えられない紙への印刷はご遠慮ください。また、印字等が読みとれない場合は申請書を書き直していただくこともありますので、ご了承ください。
  • 添付ファイルは新しい画面で開きます
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Reader(無償)が必要です。

 

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